CMS 출금이체 신청서

1. 수납기관 및 요금정보

수납기관명

즐거운선율 사회적협동조합

대 표 자

김  혜  정

사업자(고유)번호

825-82-00633

사업장주소

경기도 광주시 경충대로 1422번길 11-1,

304호 (쌍령동)

수납목적

후원금

신청인명		예금주와의 관계
신청인 주소
은행명		계좌번호
예금주명		예금주 생년월일
납부일	매월 □5일, □10일, □15일, □20일, □25일, □말일
신청인 휴대번호

2. 자동이체 신청 내용 (신청고객 기재란)

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납

- 수집항목 : 성명, 생녀월일, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 5년까지

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □          동의안함   □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목

: 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지

- 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이

거부될 수 있습니다.

동의함 □          동의안함 □

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의   안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)   연락처 정보를 활용하여 문자메시지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을   통지할 수 있습니다.

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS   출금이체를 신청합니다.

년      월      일

신청인 :                       인 또는 서명

(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 :                       인 또는 서명

주) 1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

2. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 먼지 해지신청을 하고 신규 작성을 하여야 합니다.